Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Alguns conceitos

A DRGE é relativamente frequente, estimando-se uma prevalência de cerca de 20% na população europeia.

Na prática clínica, na ausência de sinais de alarme e na presença de sintomas típicos que melhoram com a terapêutica anti-refluxo, o diagnóstico de DRGE faz-se sem recurso à EDA. Todavia, em casos selecionados está indicada a realização de EDA para caracterização do fenótipo presente.

Formas de apresentação (fenótipos)

Há três fenótipos diferentes da doença. A evolução de um fenótipo para outro é infrequente. Habitualmente, a DRGE não erosiva não evolui para esofagite erosiva ao longo do tempo; assim como a esofagite erosiva não evolui para esófago de Barrett.

 

Manifestações da DRGE

Os sintomas típicos de DRGE são manifestações esofágicas: pirose, azia e a regurgitação. A DRGE pode, também, estar associada a manifestações extra-esofágicas.

Indicações para EDA

A EDA está indicada:

• Em doentes com DRGE e factores de risco para esófago de Barrett: sintomatologia crónica, sexo masculino, caucasiano, idade ≥ 50 anos, obesidade, história familiar de esófago de Barrett, hérnia do hiato, tabagismo.
• Na presença de sintomas de alarme: disfagia, perda ponderal, anemia, hematemeses ou vómitos.
• Para avaliação de doentes não respondedores à terapêutica com IBP.
• Para identificação de complicações da DRGE (esofagite de refluxo, estenose péptica, esófago de Barrett e adenocarcinoma do esófago).

De salientar que uma EDA sem alterações não exclui a presença de DRGE porque a maioria dos doentes com DRGE não tem alterações na EDA (DRGR não-erosiva).

Abordagem terapêutica inicial

No doente com sintomas clássicos está recomendado um curso terapêutico com inibidor da bomba de protões (IBP) durante 8 semanas, associado a medidas gerais e de modificação de estilos de vida.

Modificação de estilos de vida

• Perda de peso (redução da gordura abdominal/visceral).
• Não usar roupas apertadas à volta do abdómen.
• Reduzir o volume das refeições, particularmente do jantar.
• Esperar 3 horas entre o final do jantar e a hora de ir para o sofá (não apenas a hora de deitar).
• Elevação da cabeceira da cama ou utilização de várias almofadas.
• Privilegiar o decúbito lateral esquerdo.

DRGE refratária

20 a 40% dos doentes com DRGE não atingem remissão clínica com um IBP (DRGE refratária). Destes, cerca de 40% têm refluxo não-ácido, caso em que o IBP será insuficiente. A primeira medida é a optimização da terapêutica com IBP; a segunda é a associação de outras terapêuticas, como dispositivos contendo ácido hialurónico e o alginate.

Terapêutica da DRGE refratária

Optimização da terapêutica com IBP (Recomendações)

1. Verificar se o IBP está a ser tomado 30 minutos antes das refeições.
2. Aumentar a intensidade da supressão ácida, administrando uma dose dupla de IBP (por exemplo, se o doente estiver medicado com omeprazol 20mg /dia, duplicar a dose para 40 mg/dia, em toma única ou 2 tomas, antes das refeições.
3. Mudar de um IBP menos potente para um mais potente como o rabeprazol que é menos metabolizado pela via do CYP2C19. Ter em conta que os IBP não são todos iguais: o pantoprazol é o menos potente, sendo o esomeprazol e o rabeprazol os mais potentes.

Tratamentos para associar aos IBP

• Dispositivos médicos contendo ácido hialurónico – Produzem uma barreira mecânica que protege diretamente a mucosa esofágica cuja cicatrização potenciam. Têm efeito anti-inflamatório, promovem a regeneração tecidular, a reparação das lesões da mucosa e modulam a expressão de citoquinas.
• Alginate – O alginate neutraliza o ácido do conteúdo gástrico que reflui para o esófago. Administra-se após as refeições.
• Antagonistas dos receptores H2 – A ranitidina foi retirada pela FDA por aumentar o risco de certas neoplasias.
• Procinéticos (ex: metoclopramida, domperidona) – são desprovidos de qualquer eficácia terapêutica.